APRECIAAPRECIA.FR

Demande de devis assurance SCOOTER

Pour recevoir votre devis SCOOTER, merci de compléter le formulaire ci-dessous

Afin de vous aider dans votre démarche, munissez-vous de la carte grise du véhicule et de votre permis de conduire.

(*) champs obligatoires

Les informations qui vous concernent sont destinées à APRECIA
Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers (partenaires commerciaux, etc ...). 
Si vous ne le souhaitez pas, cliquez ici OUI  NON

Coordonnées et informations conducteurs
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Civilité
Nom * Une valeur est requise.
Prénom * Une valeur est requise.
Adresse 1
Adresse 2
CP
Ville
Tél. Fixe* Une valeur est requise.
Tél. portable
E-mail * Une valeur est requise.
Date de naissance (jj/mm/aa)
Profession exacte
Emploi
Situation de famille
Etes-vous locataire     propriétaire locataire     propriétaire
Permis et Assurance AUTO    
Permis obtenu le (jj/mm/aa)
Coefficient bonus/malus
Nombre d'années à 0.50 % 1 an ; 2 ans ; 3 ans 1 an ; 2 ans ; 3 ans
Vous êtes assuré(e) à votre
nom sans interruption depuis le (jj/mm/aa)
Permis et Assurance MOTO    
Permis obtenu le (jj/mm/aa)
Coefficient bonus/malus
Nombre d'années à 0.50 % 1 an ; 2 ans ; 3 ans 1 an ; 2 ans ; 3 ans
Vous êtes assuré(e) à votre
nom sans interruption depuis le (jj/mm/aa)
Conduite exclusive oui ; non ---
Usage
Lien de parenté avec
le 1er conducteur
--- enfant conjoint autre
si autre, précisez :
Sinistres MOTOS et AUTOS sur les 36 derniers mois
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Nombre de sinistres
responsables corporel
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
responsables matériel
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres non
responsables avec tiers
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres vol,
incendie et/ou stationnement
sans tiers
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
bris de glace
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
     
     
Vos déclarations
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Avez-vous déjà été résilié par
votre précédent assureur ?
oui    non oui    non
> Si oui, motif et date
Avez-vous fait l'objet d'un retrait
ou d'une suspension de permis ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous fait l'objet d'une
invalidation de permis ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous été coupable d'un délit
de fuite sur les 36 derniers mois ?
oui    non oui    non
Avez-vous fait l'objet d'un alcootest
positif avec ou sans accident sur
les 60 derniers mois ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Durée suspension de permis  mois  mois
Taux d'alcoolémie
Dans quel cadre ? privé     travail privé     travail
Scooter à assurer
Marque Modèle commercial Type mines
Puissance fiscale - Ch Cylindrée : cm3
1ère mise en circulation (jj/mm/aa) Date d'acquisition (jj/mm/aa)
Lieu de garage la nuit  voie publique     parking à l'air     parking intérieur clos    box privé et fermé 
Gravage SRA **** oui     non Antivol mécanique agréé SRA : oui    non
Achat    crédit   comptant   leasing / crédit-bail Alarme vol SRA : oui    non
Garanties souhaitées

F1 = responsabilité civile + Défense recours + accident
 F2 = F1 + vol avec franchise 20 % + incendie + catastrophes naturelles
Garantie individuelle pilote de base
Garantie individuelle pilote renforcée
Conduit exclusive

Assurance actuelle
Vous êtes assuré chez pour un montant annuel de (ex : 1.000) Euros
mois d'échéance Vous préférez effectuer un règlement

   

Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent  (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, adressez-vous à :