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Demande de devis assurance MOTO

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Coordonnées et informations conducteurs
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Civilité
Nom * Une valeur est requise.
Prénom * Une valeur est requise.
Adresse 1
Adresse 2
CP
Ville
Tél. Fixe* Une valeur est requise.Format non valide.
Tél. portable
E-mail * Une valeur est requise.Format non valide.
Date de naissance (jj/mm/aa)
Profession exacte
Emploi
Situation de famille
Etes-vous locataire     propriétaire locataire     propriétaire
Permis et Assurance AUTO    
Permis obtenu le (jj/mm/aa)
Coefficient bonus/malus
Nombre d'années à 0.50 % 1 an ; 2 ans ; 3 ans 1 an ; 2 ans ; 3 ans
Vous êtes assuré(e) à votre
nom sans interruption depuis le (jj/mm/aa)
Permis et Assurance MOTO    
Permis obtenu le (jj/mm/aa)
Coefficient bonus/malus
Nombre d'années à 0.50 % 1 an ; 2 ans ; 3 ans 1 an ; 2 ans ; 3 ans
Vous êtes assuré(e) à votre
nom sans interruption depuis le (jj/mm/aa)
Conduite exclusive oui ; non ---
Usage
Lien de parenté avec
le 1er conducteur		 --- enfant conjoint autre
si autre, précisez :
Sinistres MOTOS et AUTOS sur les 36 derniers mois
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Nombre de sinistres
responsables corporel		 0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
responsables matériel		 0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres non
responsables avec tiers		 0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres vol,
incendie et/ou stationnement
sans tiers		 0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
bris de glace		 0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
     
     
Vos déclarations
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Avez-vous déjà été résilié par
votre précédent assureur ?		 oui    non oui    non
> Si oui, motif et date
Avez-vous fait l'objet d'un retrait
ou d'une suspension de permis ?		 oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous fait l'objet d'une
invalidation de permis ?		 oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous été coupable d'un délit
de fuite sur les 36 derniers mois ?		 oui    non oui    non
Avez-vous fait l'objet d'un alcootest
positif avec ou sans accident sur
les 60 derniers mois ?		 oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Durée suspension de permis  mois  mois
Taux d'alcoolémie
Dans quel cadre ? privé     travail privé     travail
Moto à assurer
Marque Modèle commercial Type mines
Puissance fiscale - Ch Cylindrée : cm3
1ère mise en circulation (jj/mm/aa) Date d'acquisition (jj/mm/aa)
Lieu de garage la nuit  voie publique     parking à l'air     parking intérieur clos    box privé et fermé 
Gravage SRA **** oui     non Antivol mécanique agréé SRA : oui    non
Achat    crédit   comptant   leasing / crédit-bail Alarme vol SRA : oui    non
Garanties souhaitées

F1 = responsabilité civile + Défense pénale et recours suite à un accident
 F2 = F1 + vol avec franchise + incendie avec franchise
 F3 = F1 + dommages tous accidents avec franchise
F4 = F2 + dommages tous accidents avec franchise
Garantie individuelle pilote de base avec franchise + assistance

Options

oui    non - Garantie individuelle pilote renforcée
oui    non - Garantie des accessoires (parflex, topcase, casque...)
oui    non - Garantie des accessoires de sécurité Antivol, Alarme (hors vol)
oui    non - Assistance franchise 0 km
oui    non - Protection juridique permis de conduire, frais de stage
           - Garantie intempérie = période de suspension circulation

Assurance actuelle
Vous êtes assuré chez pour un montant annuel de (ex : 1.000) Euros
mois d'échéance Vous préférez effectuer un règlement

   

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