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Emploi Profession exacte
Nombre d'enfants :    
. Date de naissance       Nom :       Prénom :
. Date de naissance       Nom :       Prénom :
. Date de naissance       Nom :       Prénom :
. Date de naissance       Nom :       Prénom :
. Date de naissance       Nom :       Prénom :
Adresse du risque à Assurer (si différente de celle du souscripteur ; exemple : résidence secondaire ou loué)
 
Les bâtiments à assurer sont-ils tous situés à - de 50 m d'une autre habitation ? oui ; non
       
       
Sinistres Habitation sur les 24 derniers mois
Nombre de sinistres incendie 0 ; 1 ;  2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Nombre de sinistres dégât des eaux 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Nombre de sinistres Vol 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Nombre de sinistres catastrophe naturelle 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Nombre de sinistres bris de glace 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Nombre de sinistres autres (précisez)
0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)  
Votre assureur actuel vous a-t-il résilié ? oui ; non si oui, motif
    autre (précisez) :
Vos déclarations
Qualité de l'assuré  autre (précisez) :
Si propriétaire ou copropriétaire non-occupant, communiquez la surface de chaque niveau
X par le nombre de niveaux
Nature du risque : Maison individuelle        appartement   immeuble
Nombre de pièces principales (de 1 à 12 pièces) :
Capital mobilier (de 5000 € à 120.000 €) :  
Capital objets de valeur (10, 20, 30 % du capital) : %  
Capital bijoux, objets précieux (10, 20, 30 % du capital) : %  
Porte blindée serrure 3 ou 5 points avec cornière anti-pince : oui ; non
Alarme posée par un professionnel avec télésurveillance : oui ; non
Garanties souhaitées
Multirisque avec vol ; oui ; non Multirisque sans vol : oui ; non
Avec une franchise générale : oui ; non  
Extensions facultatives
Valeur à neuf sur le mobilier oui ; non    
Véranda oui ; non Si oui, surface de la véranda au sol
Assurance scolaire oui ; non Si oui, nombre d'enfants scolarisés (de 1 à 10)
Dépendances + de 40 m² et - de 200 m² sous toiture distincte oui ; non Si oui, surface
Dommages électrique oui ; non    
Contenu des congélateurs et accidents ménagers oui ; non    
Piscine extérieur oui ; non    
Bris de matériel électronique y compris informatique oui ; non    
Responsabilité civile assistante maternelle oui ; non    
Responsabilité civile de propriétaire de chevaux oui ; non    
Responsabilité civile de propriétaire de terrains oui ; non Si oui, surface
Protection juridique étendue oui ; non    
Jardins (plantations, clôtures non végétales...) oui ; non Si oui, montant du capital à assurer
Assurance actuelle
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