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Souscripteur
Raison sociale
Forme juridique Entreprise personnelle, Société, SCI
Coordonnées du Gérant ou du Chef d'Entreprise
Personne à contacter    
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Adresse 1
Adresse 2
Code Postal Ville
Téléphone (*) Une valeur est requise.Format non valide. E-mail (*) Une valeur est requise.Format non valide.
Renseignements généraux
le Gérant ou le Chef d'Entreprise Un associé
Nom
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aa)
Taille / Poids   cm        kg   cm        kg
Profession exacte
Votre statut    
Etes-vous cadre ou assimilé ? oui          non  oui          non 
Effectuez-vous des déplacements à titre professionnel supérieur 15.000 Km/an en automobile ? oui          non  oui          non 
Etes-vous fumeur ? oui          non  oui          non 
Sont considérés comme NON-FUMEURS, les personnes qui n'ont pas fumé du tout au cours des 24 derniers mois
Pratiquez-vous, à titre amateur exclusivement, une activité sportive ? oui          non  oui          non 
Avez-vous été refusé ou ajourné pour raison médicale, sportive ou professionnelle ? oui          non  oui          non 
Présentez-vous un risque aggravé ? oui          non  oui          non 
Montant assuré :         
Renseignements relatifs au prêt
N° 1 N° 2 N° 3
Montant du prêt (€)
Taux (%)
Taux Fixe ou Variable F   ou V F   ou V F   ou V
Durée (nombre mois)
Type de prêt :   Si différé, nombre de mois :     Nature du prêt :
Durée du prêt :   Date prévue de déblocage des fonds (jj/mm/aa)
Avez-vous présenté des demandes auprès d'une ou plusieurs compagnies d'assurance :  oui        non 
si oui, merci d'indiquer leurs noms :
Garanties demandées  
Si garantie chômage demandée, merci de remplir les renseignements suivants :
  Vous Votre conjoint(e)
Secteur d'activité
Contrat de travail
Ancienneté dans l'entreprise
Niveau d'études
Remarques éventuelles

  

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