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Coordonnées et informations conducteurs
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Civilité
Nom / Prénom * Une valeur est requise.  Une valeur est requise.
Adresse 1
Adresse 2
CP / Ville

Tél. Fixe / portable * Une valeur est requise.Format non valide.

E-mail * Une valeur est requise.Format non valide.
Date de naissance (00/00/00)
Profession exacte
Emploi
Situation de famille
Etes-vous locataire     propriétaire locataire     propriétaire
Permis obtenu le (00/00/00)
Coefficient bonus/malus
Nombre d'années à 0.50 % 1 an ; 2 ans ; 3 ans 1 an ; 2 ans ; 3 ans
Vous êtes assuré(e) à votre
nom sans interruption depuis le (00/00/00)
Conduite exclusive oui ; non ---
Conduite accompagnée oui ; non oui ; non
Usage
Lien de parenté avec
le 1er conducteur
--- enfant conjoint autre
si autre, précisez :
Sinistres AUTOS sur les 36 derniers mois
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Nombre de sinistres
responsables corporel
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
responsables matériel
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres non
responsables avec tiers
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres vol,
incendie et/ou stationnement
sans tiers
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Nombre de sinistres
bris de glace
0 ; 1 ; 2 ; 3 0 ; 1 ; 2 ; 3
Dates (jj/mm/aa)
Vos déclarations
  1er conducteur (souscripteur) 2ème conducteur
Avez-vous déjà été résilié par
votre précédent assureur ?
oui    non oui    non
> Si oui, motif et date
Avez-vous fait l'objet d'un retrait
ou d'une suspension de permis ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous fait l'objet d'une
invalidation de permis ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Avez-vous été coupable d'un délit
de fuite sur les 36 derniers mois ?
oui    non oui    non
Avez-vous fait l'objet d'un alcootest
positif avec ou sans accident sur
les 60 derniers mois ?
oui    non oui    non
> Si oui, date (jj/mm/aa)
Durée suspension de permis  mois  mois
Taux d'alcoolémie
Dans quel cadre ? privé     travail privé     travail
Véhicule
Marque Modèle commercial Type mines
Type  camping-car  3 portes    5 portes    Berline    break    cabriolet 
1ère mise en circulation Date d'acquisition :
Puissance fiscale - Ch Energie :  essence ;  diésel ;  GPL ;  électrique 
Lieu de garage la nuit  voie publique     parking à l'air     parking intérieur clos     box privé et fermé 
Marquage SRA **** oui    non Anti-démarrage 7 ou 4 clefs : oui    non
Achat    crédit ;     comptant ;      leasing / crédit-bail 
Garanties souhaitées

1 - responsabilité civile + protection juridique
 2 - responsabilité civile + protection juridique + bris de glace
 3 - responsabilité civile + protection juridique + bris de glace + vol + incendie 
4 - responsabilité civile + protection juridique + bris de glace + vol + incendie  + dommages tous accidents

Compris dans les 4 formules : assurance du conducteur de base + assistance de base avec franchise

Options

oui    non - Véhicule de remplacement en cas de panne, accident, ou vol
oui    non - Valeur à neuf du véhicule
oui    non - Assurance du conducteur renforcée
oui    non - Assistance sans franchise
oui    non - Accessoires et effets personnels
oui    non - Protection juridique automobile étendue
oui    non - Garanties du financement
oui    non - Rachat de la franchise conducteur novice désigné en conduite occasionnelle

Assurance actuelle
Vous êtes assuré chez pour un montant annuel de (ex : 1.000) Euros
mois d'échéance Vous préférez effectuer un règlement

   

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